Personnes âgées

Le parcours de repérage de la fragilité des personnes âgées a été conçu pour s’intégrer simplement dans la pratique des professionnels de santé, du social et du médico-social. Il repose sur une coordination entre les acteurs du territoire, avec pour objectif une prise en charge précoce et adaptée des situations de fragilité.

Étape 1 : Repérage de la fragilité

Le repérage à l’aide d’un questionnaire est la première étape pour identifier les signaux d’alerte. Il peut être réalisé :

• Par le professionnel de santé lui-même, à l’occasion d’une consultation ou d’un contact avec le patient.
• Par un aidant, l’aide à domicile, auxiliaire de vie, aide soignant.
• Par le patient.

Étape 2 : Analyse des réponses

Une fois le questionnaire complété, il est transmis à l’infirmière référente de la CPTS, qui analyse les réponses et évalue le niveau de fragilité présumé.

Cette analyse permet de repérer les patients nécessitant une attention particulière, un accompagnement ou un bilan plus approfondi.

Étape 3 : Information du médecin traitant

Le médecin traitant est systématiquement informé de la démarche engagée pour son patient.

Il reçoit un mail récapitulatif, lui signalant que le questionnaire a été réalisé et analysé.

Cette étape garantit la continuité des soins et l’implication du médecin dans la suite du parcours.

Étape 4 : Bilan de prévention

Un bilan de prévention personnalisé peut alors être proposé au patient. Ce bilan peut être réalisé par différents professionnels, selon les disponibilités et les compétences du territoire :

• Médecin généraliste
• Infirmier
• Pharmacien
• Sage-femme

La CPTS facilite la mise en relation en proposant un contact adapté, au plus proche du domicile du patient.

Ce bilan permet de faire un point global sur l’état de santé, les habitudes de vie et les besoins du patient. Il s’inscrit dans une démarche de prévention active.

Étape 5 : Orientation vers les professionnels adaptés

La CPTS oriente le patient vers un professionnel de santé habilité à réaliser le bilan de prévention, proche de son domicile (médecin, infirmier, pharmacien, sage-femme).

Cette orientation vise à faciliter l’accès au bilan et à garantir sa réalisation dans les meilleures conditions.

Étape 6 : Suivi à 3 mois

Trois mois après l’orientation, la CPTS reprend contact avec le patient pour vérifier que le bilan de prévention a bien été réalisé.

En cas de non-réalisation, un accompagnement est mis en place pour :

• Identifier les freins rencontrés (difficultés d’accès, refus, oubli, perte de contact…).

• Contacter le professionnel référencé si besoin, pour comprendre la situation.

• Proposer une solution adaptée : relance du patient, aide à la prise de rendez-vous, coordination avec un autre acteur de proximité.

Ce suivi permet de renforcer l’adhésion au parcours, d’assurer sa continuité et de proposer un accompagnement personnalisé, même en cas d’obstacles.