L’ostéoporose, une maladie caractérisée par la diminution de la résistance osseuse et un risque accru de fracture, est un enjeu majeur de santé publique, surtout dans les pays avec une population vieillissante.
Nature de l’Ostéoporose
Maladie diffuse du squelette augmentant le risque de fractures dites de fragilité.
Fractures ostéoporotiques typiquement causées par des traumatismes de faible énergie, comme une chute de sa propre hauteur.
Fractures excluant le crâne, les os de la face, le rachis cervical, les 3 premières vertèbres thoraciques, les mains et les orteils.
Données Épidémiologiques en France
En 2001, environ 70 000 fractures vertébrales, 60 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) et 35 000 fractures du poignet étaient attribuables à l’ostéoporose chaque année.
Entre 2002 et 2013, une augmentation des patients opérés pour fracture de l’ESF : +5 % chez les femmes et +22 % chez les hommes.
Taux de mortalité post-fracture de l’ESF de 23,5 % pour les patients de 55 ans ou plus dans l’année suivant la fracture.
En 2013, 177 000 hospitalisations pour fractures ostéoporotiques chez les plus de 50 ans, majoritairement des femmes.
Coût direct estimé à 771 millions d’euros par an.
En 2019, près de 4 millions de personnes en France étaient atteintes d’ostéoporose, représentant 5,5 % de la population totale.
Incidence des Fractures :
Après 12 mois, 7 % des patients décédés, 12 % avec une nouvelle fracture, et 40 % ré-hospitalisés.
Faible taux de suivi post-fracture : seulement 10 % ont eu une ostéodensitométrie et 15 % un traitement de fond.
Impact sur la Santé Publique
40 % des femmes et 12 % des hommes de plus de 50 ans touchés en France, 70 % au-delà de 80 ans.
Entre 50 000 et 150 000 nouvelles fractures vertébrales annuelles.
Taux de mortalité post-fracture ostéoporotique d’environ 10 % chez les hommes et 5 % chez les femmes
Morbidité significative : 50 % des patients ayant eu une fracture de hanche perdent définitivement leur autonomie.
Prévision d’une augmentation des fractures de hanche de 414 000 à 972 000 dans les 50 prochaines années en Europe.
Y penser
Fractures après un traumatisme à basse énergie (chute de sa hauteur)
Facteurs de risque
Ostéoporose densitométrique (T-score ≤ -2,5 au col fémoral ou vértebral)
Facteurs de risques de fracture ostéoporotique
Antécédents personnels de fracture : surtout dans les 2 à 3 ans suivant une première fracture.
Facteurs de risque de chutes
Âge : > 60 ans
Origine caucasienne
Tabagisme et consommation d’alcool
Carence en vitamine D et calcium
Utilisation systémique de corticoïdes en cours > 7.5mg pendant > 3 mois
Antécédent de traitement par anti-aromatases, anti-androgènes, agonistes de la Gn-RH
Autres pathologies : hypogonadisme prolongé, hyperparathyroïdie évolutive non traitée, hémochromatose, hyperthyroïdie, pathologies inflammatoires chroniques, pathologie de l’appareil digestif (antécédent de résection du tube digestif, malabsorption…).
Autres : troubles visuels, troubles neuromusculaires, et immobilisation prolongée.
Propre à la femme ménauposée
Faible poids corporel : IMC < 19 kg/m2
Ménopause précoce : avant 40
Corticothérapie systémique en cours ou passée (≥ 3 mois à une posologie ≥ 7,5 mg/j)
Antécédent familial au 1er degré de fracture de l’extrémité supérieure du fémur.
Évaluation rapide du risque de chute
Antécédents de chutes, surtout si récents (derniers 3-6 mois) ou toute peur de tomber impactant l’autonomie.
Tests simples : « Timed up and go test » < 14s et vérifier l’équilibre statique : appui monopodal > 5 secondes.
Difficulté à garder l’équilibre en poussée sternale
Facteurs intrinsèques
Âge avancé (notamment plus de 80 ans)
Antécédents de chute dans l’année précédente
Troubles locomoteurs et neuromusculaires
Diminution de la force musculaire des membres inférieurs
Réduction de la préhension manuelle
Difficultés de marche
Baisse de l’acuité visuelle et de l’audition
Prise de psychotropes et polymédication (plus de 4 médicaments)
Pathologies spécifiques (Maladie de Parkinson, démences, dépression, séquelles d’AVC, carence en vitamine D)
Facteurs extrinsèques
Consommation d’alcool
Sédentarité et malnutrition
Environnement mal adapté (escaliers, tapis, surfaces glissantes)
Mauvaise utilisation ou non utilisation d’aides à la marche
Indication : rachialgies et/ou perte de taille ≥ 4 cm (mesure de la taille comparée à la taille rapportée à l’âge de 20 ans), perte de taille prospective ≥ 2 cm (mesure répétée de la taille au cours du suivi).
Caractère ostéoporotique si < T3, respect du mur postérieur et de l’arc postérieur.
2. Radiographies de tout site suspect de fracture
3. Bilan biologique initial : pas de consensus
Premier intention : NFS, EPS (éliminer un myélome déminéralisant), CRP, créatininémie/DFG, 25(OH)-vitamine D, bilan hépatique, phosphorémie, calcémie corrigée. (examens normaux dans l’ostéoporose).
Selon point d’appel, en second intention :
PTH (hyperparathyroïdie),
TSH (hyperthyroïdie),
Cortisolurie des 24h (hypercorticisme),
Ferritinémie +/- Cœfficient de saturation de la transferrine (hémochromatose),
Testostérone plasmatique (hypogonadisme),
IgA anti-transglutaminase + IgA totales (maladie cœliaque).
Indications remboursées de l’ostéodensitométrie
L’ostéodensitométrie osseuse est prise en charge par l’Assurance maladie sur prescription médicale, et pour les patients à risques, quels que soient l’âge et le sexe si :
Fracture vertébrale sans contexte traumatique évident
Fracture périphérique hors traumatisme majeur (sont exclues les fractures du crâne, du rachis cervical, des orteils et des doigts)
Corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pour une durée ≥ 3 mois
Endocrinopathie ou pathologie déminéralisante (hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évoluée non traitée, hypercorticisme, hyperparathyrodïe primitive, ostéogenèse imparfaite)
A l’arrêt d’un traitement anti-ostéoporotique (sauf arrêt précoce)
3-5 ans après une première ostéodensitométrie n’ayant pas déclenché de traitement selon l’évolution des facteurs de risque de fracture.
Et pour les femmes ménopausées il existent des indications supplémentaires :
Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré.
Indice de masse corporelle < 19 kg/m2.
Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause.
À noter : pour les femmes ménopausées suivant un traitement hormonal substitutif (THS), il n’est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie, car la prévention de l’ostéoporose est déjà assurée par ce traitement.
Outil frax
Cet outil permet de quantifier le risque individuel de fracture, sous forme de probabilité de fracture à 10 ans. Il est inutile en cas d’indication d’emblée à un traitement (si T-score ≤ – 3 ou si antécédent de fracture sévère), mais on peut l’utiliser chez les femme ménopausée avec facteur de risuque d’ostéoporose ET de T-Score > -3.
L’ostéodensitométrie osseuse est prise en charge par l’Assurance maladie sur prescription médicale, et pour les patients à risques, quels que soient l’âge et le sexe si :
Indication à traitement anti-ostéoporotique chez la femme ménauposée
T Score
> – 1
-2 < T score < – 1
-3 < T score < -2
T score < -3
Fracture sévère
Avis spécialisé
Traitement
Traitement
Traitement (+avis spé)
Fracture non sévère
Pas de TTT
FRAX (+ spé)
FRAX (+ spé)
Traitement (+ spé)
FdR sans fracture
Pas de TTT
Pas de TTT
FRAX (+ spé)
Traitement (+ spé)
Fracture sévère : Extrémité supérieure du fémur, Extrémité supérieure de l’humérus, Fémur distal, Tibia proximal, 3 côtes simultanées,Bassin, Vertèbre après T3.
Fracture non sévère : ni sévère ni non ostéoportique
Fracture non ostéoporotique : Crâne, face, Rachis cervical et 3 premières vertèbres thoraciques, Orteils, doigts.
INDICATION À ARRÊTER UN TRAITEMENT PAR BP
À envisager après :
5 ans pour les bisphosphonates per os
3 ans pour les bisphosphonates IV
L’arrêt peut être envisagé si :
Pas de nouvelles fractures sous traitement
Pas de nouveaux facteurs de risque
Pas de diminution significative de la DMO au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm2)
T-score≥ – 2,5 (voir ≥ -2 si présence de fractures sévères)
Dans les autres cas : avis spécialisé.
Mesure générale & prévention
Vitamine D :
Prévenir la carence en visant une cible ≥ 75 nmol/L
Dose d’entretien : 800-1200 UI/jour ou 50 000 UI tous les 2 – 3 mois
Calcium :
Objectif d’apports alimentaires : 1 – 1,2 g/jour
Évaluer les apports avec le questionnaire du GRIO
Supplémentation médicamenteuse si nécessaire pour atteindre l’objectif
Protéines :
Apports protéiques ≥ 1 – 1,2 g/kg/jour
Alimentation Recommandée :
Favoriser un régime méditerranéen
Inclure 2-3 produits laitiers par jour
Aliments riches en calcium
Éviter les régimes végans / amaigrissants sans surpoids.
Limiter la consommation d’alcool et de sodas.
Activité physique adaptée type marche au moins 2 jours par semaine, supervisée si nécessaire.
Prévention des chutes.
Bilan bucco-dentaire annuel pour la prévention de l’ostéonécrose mandibulaire.
Sevrage tabagique et arrêt de l’alcool.
Arrêt des somnifères et opiacés.
Recherche d’hypotension orthostatique.
Contrôle régulier des lunettes.
Débuter un traitement en cas de risque élevé de fracture à court terme.
Évaluation gériatrique en cas de risque de chute ou de fragilité.
ACIDE RISÉDRONIQUE:
Comprimé 5 mg 1 / J Comprimé 35 mg prise hebdomadaire Comprimé 75 mg 2 jours consécutifs une fois par mois.
ACIDE ZOLÉDRONIQUE
Solution pour perfusion 5mg/100mL flacon. Une injection par an.
ORDONNANCE TYPE DES TRAITEMENTS
ACIDE ZOLÉDRONIQUE 5 mg : solution pour perfusion intraveineuse.
1 injection annuelle par voie intraveineuse de 5 mg sur une durée minimale de 15 minutes (pas d’injection intraveineuse directe).
ACIDE ALENDRONIQUE 70 mg : comprimé par voie orale
1 comprimé à 70 mg par semaine à jeun, à prendre toujours le même jour de la semaine.
Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise. En cas d’oubli d’un comprimé, prendre 1 comprimé le lendemain matin du jour du constat de l’oubli, et prendre le comprimé suivant le jour de la prise initialement choisi. Ne pas prendre 2 comprimés le même jour.
ACIDE RISÉDRONIQUE 5 mg : comprimé voie orale
1 comprimé de 5 mg tous les jours à jeun.
Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise.
ACIDE RISÉDRONIQUE 35 mg : comprimé voie orale
1 comprimé à 35 mg par semaine à jeun,, à prendre toujours le même jour de la semaine.
Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise. En cas d’oubli, prendre 1 comprimé le jour du constat de l’oubli, et prendre le comprimé suivant le jour de la semaine initialement choisi. Ne pas prendre 2 comprimés le même jour.
ACIDE RISÉDRONIQUE 75 mg : comprimé voie orale
2 comprimés à 75 mg par mois , en prenant 1 comprimé par jour pendant 2 jours consécutifs. Les comprimés doivent être pris les mêmes jours chaque mois.
Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise. En cas d’oubli, prendre le comprimé le lendemain du constat de l’oubli, à moins qu’il reste moins de 7 jours jusqu’à la prochaine prise mensuelle. Si l’intervalle est de moins de 7 jours, attendre les jours initialement prévus pour prendre les comprimés. Ne pas prendre 3 comprimés la même semaine.
