Ostéoporose

La Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) Metz et environs est pleinement engagée dans la prise en charge de l’ostéoporose. Pour répondre aux enjeux de prévention, de dépistage et de prise en charge de cette pathologie, un groupe de travail actif a été mis en place, réunissant différents professionnels de santé du territoire.

Des actions concrètes pour améliorer la prise en charge des patients

Le groupe de travail a d’ores et déjà élaboré plusieurs outils pour sensibiliser et guider les professionnels de santé et le grand public. Une affiche, accompagnée d’un QR code menant directement à une plateforme web, Living Page, a été mise en place pour évaluer la solidité osseuse et identifier les signes d’ostéoporose. Living Page offre un accès à différentes ressources et informations utiles pour les patients, y compris un quiz interactif pour évaluer les risques d’ostéoporose, ainsi qu’un accès direct au questionnaire en ligne.

Ce même questionnaire est également disponible en version papier et a été diffusé auprès du grand public afin d’optimiser le taux de réponse. L’affiche, le questionnaire en PDF ainsi que l’accès à Living Page sont disponibles ci-dessous.

Une infirmière à la CPTS et coordinatrice de parcours joue un rôle clé dans ce processus. Elle est chargée de recontacter les personnes ayant répondu au questionnaire pour les orienter vers les soins appropriés (conseils, ETP…) ou les professionnels compétents (rhumatologues, radiologues…).

Un médecin généraliste référent accompagne le projet en apportant son expertise médicale. Il veille à la cohérence du parcours de soins, et du lien avec les professionnels de santé du territoire et contribue à l’animation des groupes de travail.

Le parcours de soins : une approche coordonnée et efficace

L’un des objectifs principaux du groupe de travail est de renforcer le parcours de soins pour les patients souffrant d’ostéoporose. Ce parcours vise à garantir une prise en charge coordonnée et adaptée, en s’appuyant sur la collaboration entre les différents acteurs de santé du territoire.

Un logigramme du parcours a été élaboré pour guider les professionnels de santé tout au long du processus de prise en charge. Cet outil a pour objectif d’assurer une meilleure orientation des patients et un suivi plus structuré de leur traitement. Le logigramme est consultable ci-dessous, cliquez sur « Voir le tableau ».

L’ostéoporose, une maladie caractérisée par la diminution de la résistance osseuse et un risque accru de fracture, est un enjeu majeur de santé publique, surtout dans les pays avec une population vieillissante.

Nature de l’Ostéoporose

• Maladie diffuse du squelette augmentant le risque de fractures dites de fragilité.
• Fractures ostéoporotiques typiquement causées par des traumatismes de faible énergie, comme une chute de sa propre hauteur.
• Fractures excluant le crâne, les os de la face, le rachis cervical, les 3 premières vertèbres thoraciques, les mains et les orteils.

Données Épidémiologiques en France

• En 2001, environ 70 000 fractures vertébrales, 60 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) et 35 000 fractures du poignet étaient attribuables à l’ostéoporose chaque année.
• Entre 2002 et 2013, une augmentation des patients opérés pour fracture de l’ESF : +5 % chez les femmes et +22 % chez les hommes.
• Taux de mortalité post-fracture de l’ESF de 23,5 % pour les patients de 55 ans ou plus dans l’année suivant la fracture.
• En 2013, 177 000 hospitalisations pour fractures ostéoporotiques chez les plus de 50 ans, majoritairement des femmes.
• Coût direct estimé à 771 millions d’euros par an.
• En 2019, près de 4 millions de personnes en France étaient atteintes d’ostéoporose, représentant 5,5 % de la population totale.

Incidence des Fractures :

• Après 12 mois, 7 % des patients décédés, 12 % avec une nouvelle fracture, et 40 % ré-hospitalisés.
• Faible taux de suivi post-fracture : seulement 10 % ont eu une ostéodensitométrie et 15 % un traitement de fond.

Impact sur la Santé Publique

• 40 % des femmes et 12 % des hommes de plus de 50 ans touchés en France, 70 % au-delà de 80 ans.
• Entre 50 000 et 150 000 nouvelles fractures vertébrales annuelles.
• Taux de mortalité post-fracture ostéoporotique d’environ 10 % chez les hommes et 5 % chez les femmes
• Morbidité significative : 50 % des patients ayant eu une fracture de hanche perdent définitivement leur autonomie.
• Prévision d’une augmentation des fractures de hanche de 414 000 à 972 000 dans les 50 prochaines années en Europe.

• Fractures après un traumatisme à basse énergie (chute de sa hauteur)
• Facteurs de risque
• Ostéoporose densitométrique (T-score ≤ -2,5 au col fémoral ou vértebral)

Évaluation rapide du risque de chute

• Antécédents de chutes, surtout si récents (derniers 3-6 mois) ou toute peur de tomber impactant l’autonomie.
• Tests simples : « Timed up and go test » < 14s et vérifier l’équilibre statique : appui monopodal > 5 secondes.
• Difficulté à garder l’équilibre en poussée sternale

1. Radiographie du rachis

• Indication : rachialgies et/ou perte de taille ≥ 4 cm (mesure de la taille comparée à la taille rapportée à l’âge de 20 ans), perte de taille prospective ≥ 2 cm (mesure répétée de la taille au cours du suivi).
• Caractère ostéoporotique si < T3, respect du mur postérieur et de l’arc postérieur.

2. Radiographies de tout site suspect de fracture

3. Bilan biologique initial : pas de consensus

Premier intention : NFS, EPS (éliminer un myélome déminéralisant), CRP, créatininémie/DFG, 25(OH)-vitamine D, bilan hépatique, phosphorémie, calcémie corrigée. (examens normaux dans l’ostéoporose).

Selon point d’appel, en second intention :

• PTH (hyperparathyroïdie),
• TSH (hyperthyroïdie),
• Cortisolurie des 24h (hypercorticisme),
• Ferritinémie +/- Cœfficient de saturation de la transferrine (hémochromatose),
• Testostérone plasmatique (hypogonadisme),
• IgA anti-transglutaminase + IgA totales (maladie cœliaque).

L’ostéodensitométrie osseuse est prise en charge par l’Assurance maladie sur prescription médicale, et pour les patients à risques, quels que soient l’âge et le sexe si :

• Fracture vertébrale sans contexte traumatique évident
• Fracture périphérique hors traumatisme majeur (sont exclues les fractures du crâne, du rachis cervical, des orteils et des doigts)
• Corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pour une durée ≥ 3 mois
• Endocrinopathie ou pathologie déminéralisante (hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évoluée non traitée, hypercorticisme, hyperparathyrodïe primitive, ostéogenèse imparfaite)
• A l’arrêt d’un traitement anti-ostéoporotique (sauf arrêt précoce)
• 3-5 ans après une première ostéodensitométrie n’ayant pas déclenché de traitement selon l’évolution des facteurs de risque de fracture.

Et pour les femmes ménopausées il existent des indications supplémentaires :

• Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré.
• Indice de masse corporelle < 19 kg/m2.
• Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause.
• Antécédent de corticothérapie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone ≥ 3 mois.

Cet outil permet de quantifier le risque individuel de fracture, sous forme de probabilité de fracture à 10 ans. Il est inutile en cas d’indication d’emblée à un traitement (si T-score ≤ – 3 ou si antécédent de fracture sévère), mais on peut l’utiliser chez les femme ménopausée avec facteur de risuque d’ostéoporose ET de T-Score > -3.

INDICATIONS À DÉBUTER UN TRAITEMENT

L’ostéodensitométrie osseuse est prise en charge par l’Assurance maladie sur prescription médicale, et pour les patients à risques, quels que soient l’âge et le sexe si :

Indication à traitement anti-ostéoporotique chez la femme ménauposée

Fracture sévère : Extrémité supérieure du fémur, Extrémité supérieure de l’humérus, Fémur distal, Tibia proximal, 3 côtes simultanées,Bassin, Vertèbre après T3.

Fracture non sévère : ni sévère ni non ostéoportique

Fracture non ostéoporotique : Crâne, face, Rachis cervical et 3 premières vertèbres thoraciques, Orteils, doigts.

INDICATION À ARRÊTER UN TRAITEMENT PAR BP

À envisager après :

• 5 ans pour les bisphosphonates per os
• 3 ans pour les bisphosphonates IV

L’arrêt peut être envisagé si :

• Pas de nouvelles fractures sous traitement
• Pas de nouveaux facteurs de risque
• Pas de diminution significative de la DMO au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm2)
• T-score≥ – 2,5 (voir ≥ -2 si présence de fractures sévères)

Dans les autres cas : avis spécialisé.

• Biphosphonates
• Traitement hormonal de la ménopause si femme entre 50 et 60 ans, ménopausée et présentant des troubles du climatère
• Autres (sur avis spécialisé) : Dénosumab (prescription restreinte rhumatologue en relais de BP), Raloxifène, Tériparatide, Romozumab.

Les biphosphonates

ACIDE ALENDRONIQUE :
Comprimé 70 mg en prise hebdomadaire. Voir Ordonnance

ACIDE RISÉDRONIQUE:
Comprimé 5 mg 1 / J Comprimé 35 mg prise hebdomadaire Comprimé 75 mg 2 jours consécutifs une fois par mois.

ACIDE ZOLÉDRONIQUE
Solution pour perfusion 5mg/100mL flacon. Une injection par an.

ORDONNANCE TYPE DES TRAITEMENTS

ACIDE ZOLÉDRONIQUE 5 mg : solution pour perfusion intraveineuse.

1 injection annuelle par voie intraveineuse de 5 mg sur une durée minimale de 15 minutes (pas d’injection intraveineuse directe).

ACIDE ALENDRONIQUE 70 mg : comprimé par voie orale

1 comprimé à 70 mg par semaine à jeun, à prendre toujours le même jour de la semaine.

Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise. En cas d’oubli d’un comprimé, prendre 1 comprimé le lendemain matin du jour du constat de l’oubli, et prendre le comprimé suivant le jour de la prise initialement choisi. Ne pas prendre 2 comprimés le même jour.

ACIDE RISÉDRONIQUE 5 mg : comprimé voie orale

1 comprimé de 5 mg tous les jours à jeun.

Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise.

ACIDE RISÉDRONIQUE 35 mg : comprimé voie orale

1 comprimé à 35 mg par semaine à jeun,, à prendre toujours le même jour de la semaine.

Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise. En cas d’oubli, prendre 1 comprimé le jour du constat de l’oubli, et prendre le comprimé suivant le jour de la semaine initialement choisi. Ne pas prendre 2 comprimés le même jour.

ACIDE RISÉDRONIQUE 75 mg : comprimé voie orale

2 comprimés à 75 mg par mois , en prenant 1 comprimé par jour pendant 2 jours consécutifs. Les comprimés doivent être pris les mêmes jours chaque mois.

Le comprimé doit être pris avec un grand verre d’eau (eau du robinet ou eau minérale pauvre en calcium et en magnésium), en position assise ou debout, et au moins une demi-heure avant l’absorption de nourriture ou de tout autre médicament. Ne vous allongez pas avant 30 minutes suivant la prise. En cas d’oubli, prendre le comprimé le lendemain du constat de l’oubli, à moins qu’il reste moins de 7 jours jusqu’à la prochaine prise mensuelle. Si l’intervalle est de moins de 7 jours, attendre les jours initialement prévus pour prendre les comprimés. Ne pas prendre 3 comprimés la même semaine.

HAS – Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose

Inserm – Des os fragilisés à risque de fracture

La rhumatologie pour tous – qu’est ce que l’ostéoporose ?

Rhumatisme – Ostéoporose en 100 questions

Ameli – Comprendre l’ostéoporose

HAS – Les médicaments de l’ostéoporose

Article Grio – 2018 update of French recommendations on the management of postmenopausal osteoporosis

Cofer – Ostéopathies fragilisantes

ESFE – Ostéopathies fragilisantes

GRIO – Les règles hygiéno-diététiques